区属各医疗卫生单位、各社康中心：

   推行社区家庭医生服务计划已列入区委区政府2011年为民办十件实事之一。为加快推进社区家庭医生服务计划的落实，区卫生局制定了《深圳市福田区推行社区家庭医生服务计划工作方案》，现印发给你们，请按方案要求，认真贯彻执行。 

                                                                                                                                                                                                  二○一一年四月六日 

                                                             深圳市福田区推行社区家庭医生服务计划工作方案

社区家庭医生服务是以家庭医生为责任主体，社区健康服务中心为技术依托，社区居民及其家庭的健康管理为工作内容，建立契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式。社区家庭医生服务通过约定的家庭医生为家庭及其每个成员提供连续、综合、协调、可及的健康照顾，是转变医生坐诊模式，建立和谐医患关系，提高居民健康素养和健康水平的重要途径。

为打造首善之区、幸福福田，必须加快推进以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系建设，转变社区健康服务模式，提高社区卫生服务水平，承担起居民健康“守门人”的职责，为此，必须加快推进社区家庭医生服务计划的落实。

一、工作原则

（一）坚持以人的健康为中心，以健康管理为手段，签约到户、服务到人，家庭医生与常住家庭签订服务协议，根据家庭结构与家庭成员个体情况，提供群体性预防保健服务与个体性诊疗护理服务。

（二）坚持以优质服务为标准，开展家庭医生的服务培训，不断提高服务水平；做好家庭医生的资质认定工作，强化家庭医生的责任感和荣誉感，保护居民隐私，满足多样化和个性化的需求，逐步建立居民的信任感。

（三）坚持政府主导、部门协作、社会参与，以点带面，多方协调，广泛宣传，形成推行社区家庭医生服务的良好社会氛围。

二、工作目标

循序渐进，分步推行我区“分片包干、责任到人”的社区家庭医生服务，形成以健康管理为特点的家庭医生服务模式，促进社区卫生机构主动服务、上门服务、定期服务，与社区居民建立稳固的医疗卫生服务合作关系。2011年实现覆盖30%的社区。到2015年，辖区100%社康中心开展社区家庭医生服务工作。

三、组织领导

成立福田区实施社区家庭医生服务项目工作领导小组，成员如下：

组  长：王跃平

副组长：刘敬文

成  员：陈建、庄俊汉、马光、陈渊青、宋平、黄小平、李巧、辜鸣、冯石金。

领导小组主要职责：组织协调推行社区家庭医生服务计划，负责工作方案制订、确定实施单位、工作督导和评估考核等工作。

领导小组下设办公室，办公室设在区卫生局社康办，由陈建兼任办公室主任，罗建良、张烨、张雪、赵云鹏、姚公元、黄莺子、周勇、邱秀珊为办公室成员，负责社区家庭医生服务计划日常工作。

（一）区卫生局负责服务计划的宣传和发动工作，确定实施单位，协调各社区工作站等社区资源予以配合，组织主要媒体进行相关报道，对实施单位给予适当的经费支持。定期组织专家对服务计划推行情况进行督导评估。

（二）区公共卫生服务中心成立相应工作组，为推行社区家庭医生服务计划提供技术支持。编制家庭医生工作手册，组织家庭医生培训与考核，制订和编写社区家庭医生服务宣传方案，定期组织业务检查，做好推行社区家庭医生服务计划信息的收集、分析、反馈等。

（三）社康中心举办医院负责为推行社区家庭医生服务计划的社康中心配备符合资质的家庭医生，积极组织所属社康中心开展社区家庭医生服务工作，负责制订社区家庭医生服务绩效考核办法，负责处理家庭医生签约对象的咨询投诉及相关问题的调查反馈。

（四）确定为实施单位的社康中心设立家庭医生服务科，组建不少于2个家庭医生的服务团队。实施社区分片包干，与社区常住家庭签订服务协议，建立家庭医生服务团队与社区居民的相对固定服务关系，为签约家庭提供规范的家庭医生服务。

四、工作措施

（一）选择实施单位

2011年，选择规模适中、群众基础好、服务到位、人员较充足的30家社康中心作为首批实施单位， 30家社康中心包括区属社康中心举办医院各选取5家社康中心、深圳市中医院举办的下步庙社康中心及中航、鹏盛、竹园、景狮等4家民办社康中心。与区属社康中心举办单位签订重点工作责任书。2012年起，逐步扩大实施范围，至2015年，覆盖所有社康中心。

（二）家庭医生资质认定

依托区社区健康服务专家委员会组建家庭医生库，家庭医生库成员实行资质认定、评审等核准机制，确保家庭医生的质量。

入选家庭医生库成员的基本条件：（1）临床或中医类别的执业医师；（2）具有社区卫生工作经验，接受过省级以上全科医学岗位培训或全科医学规范化培训并取得合格证者；（3）为人正直、品德高尚，富有爱心及奉献精神，热爱社区卫生工作，具备良好的沟通技巧，与社区居民的关系和谐。

入选成员经家庭医生培训考核合格者，为推行家庭医生服务计划的家庭医生。

（三）家庭医生培训

区公共卫生服务中心按照社区家庭医生培训大纲，开设专业培训并组织考核。培训内容包括：

1.家庭医生服务理论

2.社区家庭医生服务计划

3.健康管理知识与技能

4.家庭医生临床技能培训

（四）家庭医生签约

按照“分片包干、责任到人、签约到户、服务到人”的原则，建立家庭医生与居民相对固定的服务关系，积极推进家庭医生签约服务，并对签约家庭实行健康管理。

（五）宣传社区家庭医生服务模式

1.广泛宣传：在街道办、社区工作站（居委会）、小区管理处、社康中心公布家庭医生信息以及签约途径；在媒体宣传家庭医生职业形象及居民的服务体验。

2.树立形象：统一印制并发放社区家庭医生服务指南，提供专业家庭医生的信息、服务内容与签约方式；统一印制家庭医生工作手册，规范家庭医生服务内容及形式，帮助家庭医生树立专业形象。

3.方便居民：在社康中心、居民信箱放置社区家庭医生服务计划宣传折页，推广期在居民小区设点宣传、集中签约，条件成熟时在社康中心设置自助服务终端，方便居民了解并选择社区家庭医生服务项目。

五、服务项目

（一）健康信息的收集与管理

对签订服务协议的家庭，不定期收集家庭基本信息及每位家庭成员既往病史、近期就诊信息等动态健康信息，完善家庭健康档案。根据家庭结构与家庭成员个体情况，制定健康管理计划，并根据服务情况及时更新。

（二）健康知识的传递与咨询

提供签约家庭健康咨询，普及健康知识，促进签约家庭树立健康意识，引导家庭成员学习并掌握心理卫生、膳食搭配、疾病预防等相关知识，指导处理家庭健康应急事件。

（三）健康行为的干预与指导

培养签约家庭自我健康管理能力，促进其维护和改善自身健康，对家庭成员实施健康管理风险评估，对亚健康状态及抽烟、酗酒等不良行为采取针对性干预措施，促进签约家庭成员建立健康的生活行为方式。 

（四）医疗服务的提供与转诊

接受签约家庭成员就诊预约，为签约家庭提供社区基本诊疗护理服务；定期清理家庭药箱并指导合理用药；提供区属各医学专科专家的转介、转诊服务；对需要连续治疗又需依靠医护人员上门服务的患者，根据家庭病床收治标准设立家庭病床。

六、工作进度

（一）2011年1月至2月，在充分调研的基础上，挑选确定实施服务计划的首批社康中心，制订完善推行社区家庭医生服务计划工作方案、家庭医生工作手册及社区家庭医生培训大纲，与社康中心举办医院签订重点工作项目责任书。

（二）2011年3月至4月，印发工作方案、工作手册及配套文件，召开专题工作部署会；组织开展家庭医生资质认定，建立家庭医生库；组织家庭医生专业培训；组织开展推行家庭医生服务计划的宣传发动工作。

（三）2011年5月，首批30家社康中心与所在社区常住家庭签订服务协议，正式推行社区家庭医生服务计划。

（四）2011年6月至12月，督促、指导、检查社康中心家庭医生服务情况和工作进展。实现覆盖30%社区的目标。

（五）阶段性评估。2011年11月至12月，组织专家进行考核评估，总结家庭医生服务工作开展情况，对实施计划并取得成效的单位予以表彰奖励。

（六）全面推广。2012年1月，对项目工作进行总结并向全区推广实施经验；2012年1月以后，全区所有社康中心全面推行社区家庭医生服务。到2015年，辖区100%社康中心开展社区家庭医生服务工作，签约常住家庭比例不低于35%。

七、保障措施

（一）社区动员，多方合作

社康中心举办医院、社康中心积极动员街道办、社区工作站（居委会）、小区管理处参与配合社区家庭医生服务计划推进，建立完善社区联系制的运行机制，密切配合，共同开展社区宣传，提高居民对社区家庭医生服务计划的知晓率与信任度，确保各项工作顺利进行。

（二）技术支持，规范服务

社区家庭医生服务计划以家庭医生专家委员会和家庭医生库为技术支持，以《深圳市福田区家庭医生工作手册（试行）》为服务规范，统一配备信息管理设备，统一家庭医生工作服装、出诊包，为居民提供优质、规范的家庭医生服务。

（三）经费保障，持续发展

区卫生局设立专项经费并纳入年度预算，建立稳定的经费保障机制。给予家庭医生服务基本绩效奖，并以签订家庭医生服务合同数量和提供家庭医生服务质量给予实施社康中心综合绩效奖励，保证社区家庭医生服务工作持续发展。政府对社区卫生服务的经费补贴，随着服务模式的转变和提供基本公共卫生服务的要求，逐步向核定服务数量、质量及居民满意度方向转变。

（四）加强监管，全面考核

各医院、各社康中心要建立和完善家庭医生工作制度和岗位职责，建立家庭医生服务投诉处理机制，制订家庭医生退出机制，加强对家庭医生的监管。区卫生局社康办、区公共卫生服务中心将家庭医生服务纳入日常督导管理的重要内容，检查服务协议的执行质量。