区属各医疗卫生单位：

为推动我区社区慢性病防治工作的深入开展，根据《关于创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》（深卫人发〔2011〕314号）有关要求，我局制定《福田区社区高血压患者自我管理试点项目工作方案》，现印发给你们，请认真遵照实施。

二〇一二年二月二十四日    

福田区社区高血压患者自我管理试点项目工作方案

一、背景

慢性病自我管理是指以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量和健康水平。在社区开展慢性病患者自我管理试点工作，是减少慢性病的患病率并提高慢性病人的生活质量的重要手段之一，也是切实贯彻国家卫生体制改革的精神实质的具体体现。为落实卫生部有关要求，我区在总结并借鉴全国其他地区慢性病人自我管理工作经验的基础上，结合我区实际情况，制定了《福田区社区高血压患者自我管理试点项目工作方案》。 

二、工作目标

（一）探索形成“医患合作、患者互助、自我管理”的群防群控高血压工作模式，逐步建立高血压患者自我管理的社会支持系统。

（二）通过发动高血压患者参加相关健康促进活动，实施综合干预策略，提高患者相关健康知识的知晓率和健康行为形成率。

（三）分层次、分阶段地推广慢病防治的适宜技术，逐步扩大自我管理工作的覆盖面，为全面开展社区慢病自我管理工作积累经验。

三、职责分工

（一）区卫人局

1.负责协调医疗卫生等部门，给项目的开展提供政策和环境支持。

2.提供适当的工作经费。

（二）区慢性病防治院

1.负责项目整体实施、组织协调、技术培训、师资培训等。

2.根据实际情况调整实施方案。

3.督促试点社区按计划和进度具体实施。

4.进行试点工作总体验收评估。

（三）区属医院

1.区属各医院首批实施社区家庭医生服务计划的社康中心为开展本项目试点社康中心。

2.试点社康中心医务人员的调整充实。

3.项目开展过程中的院内督导及质控。

（四）区健教所

负责为试点社康中心提供健康教育宣传支持。

（五）试点社区健康服务中心

为项目工作的具体实施单位，根据项目要求及实施方案，现场具体组织实施。主要职责：

1.负责与社区工作站及相关单位沟通和协调工作。

2.将35岁以上人群的测量血压工作作为社康中心常规工作，并进行登记。

3.对辖区高血压人群在自愿的基础上，有计划的纳入到慢病自我管理小组。

4.开展对社区慢病自我管理小组的6个课时业务培训，培养师资骨干。

5.负责确定自我管理小组组长、副组长人选。

6.指导组员制定个人计划，并定期对小组个人计划的实施情况进行效果评估。

7.建立相关的督导制度、例会制度和激励制度。

8.动员社会力量和其他单位的支持。

四、工作内容及要求

试点社区社康中心慢病医生将作为师资，在上级卫生部门的支持协调下，根据当地的实际情况联合社区工作站，发动社区、挖掘资源开展高血压病人自我管理小组活动——以小组长为核心，开展病人为中心的自我管理工作。

具体工作内容如下：

（一）社区动员和项目宣传

在项目试点社区开展项目宣传和社区动员工作，采取各种宣传形式让项目社区居民了解项目的主要内容、项目将给他们带来的益处等，让社区高血压患者自愿参与项目。对项目所在社区负责人做好项目动员工作，让各相关负责人了解项目及其在项目中的作用和职责，促进多部门参与项目，创建良好的支持性环境。在区卫人局、区慢性病防治院和社区工作站的协助下成立高血压患者自我管理小组，并在自愿的基础上招募自我管理小组长。

（二）高血压患者的发现和纳入

通过以往社区慢病防治工作记录、社区居民健康档案及重点人群筛查、门诊首诊测血压制度和机会性筛查、健康体检等多途径继续识别并登记高血压患者和高危人群，动员这些高血压患者在社区高血压自我管理小组注册，并参加小组定期活动。社区中每个高血压小组纳入的病人数一般在15-20人为宜。

（三）项目实施过程中的人员培训

由经过培训的社区医生为高血压自我管理小组组长开展培训，培训重点为“如何提高患者控制疾病的自信心”、“如何使患者掌握管理高血压所必需的技能”等。

（四）小组活动

以小组长为核心，开展以病人为中心的自我管理工作。培训活动严格按照下发的《高血压自我管理指导者手册》进行，每周培训1次、每次2个小时，连续6周完成所有的培训内容。活动内容包括在社区医生指导下制定个体化的健康生活方式和血压控制方案，患者互相交流病情和计划执行情况，由定期访视的社区医生或志愿者为患者测量和记录血压，并根据患者的病情提供健康指导和建议。同时，各个小组在组长的带领下，可因地制宜地开展以“控制血压”等减少慢性病相关危险因素的各种灵活多样的社区慢病防治活动，促进社区慢性病的综合防治。

开展自我管理综合性活动的重点是高血压及其并发症防治知识和技能教育，包括合理饮食与运动指导、药物正确使用、血压自我监测、戒烟限酒和控制体重技巧、日常护理和紧急情况处理等，如举办患者俱乐部活动：采用多种形式包括专题讲座、患者小讲课、同伴教育、专家咨询等定期或不定期活动，为患者讲解高血压相关知识和技能等。

在参加并完成了6周高血压自我管理小组培训活动的病人中，以自愿的原则，选出两位优秀的学员代表，作为下一个自我管理小组的组长，带领其他的病人继续开展为期6周的小组活动，不断扩大社区高血压病人自我管理工作的覆盖面。

（五）效果评估的调查工作

区慢性病防治院负责辖区社区高血压自我管理效果评估的调查工作，在社康中心的协助下完成现场组织和实施工作，包括项目试点社区的相关资料查阅和收集、对相关部门负责人和社区医务人员的访谈和问卷调查，小组成员参加活动前的基线调查和6次课结束后的问卷调查等数据收集工作。

五、质量控制

（一）对参加培训的人员进行严格遴选，要求能够熟悉并了解慢病自我管理工作，有一定工作热情和基础，并能够认真组织开展社区高血压病人自我管理工作的人员方可参加培训。

（二）人员培训按照统一教材、统一要求、统一演练进行授课。

六、评价

（一）过程评价

通过检查自我管理档案和活动记录资料及对小组成员的随访，对各个高血压自我管理小组培训活动进度、参与程度和满意度进行评估，以及时了解工作的进程、控制工作质量。试点社康中心在区慢性病防治院协助每季度开展1次。

（二）结果评价

项目结束后，区慢性病防治院会同市慢性病防治中心组织人员对干预的效果进行评价。

1.高血压病人自我管理小组成员问卷调查，评价培训结束后高血压防治知识水平和技能提高的水平。

2.查阅自我管理小组活动记录，并通过定性访谈的方法评价患者行为危险因素改变情况、患者血压控制等情况。

（三）评价指标

l 自我管理参与率：是指社区中参加高血压患者自我管理的人数占辖区高血压患病总人数的比例；

自我管理参与率=参加自我管理人数/辖区高血压患病总人数×100%

辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过居民普查、抽样调查获得或是选用我市近期高血压患病率指标）。

l 小组活动的频度和内容（以月为单位）；

l 个体化评估率=社区医生为患者进行个体化评估咨询的患者人数/自我管理高血压患者或高危人群数×100％；

l 社区医生的参与率＝社区医生参加小组活动的次数/小组活动的次数；

l 高血压防治知识知晓率＝被调查者中正确回答高血压防治知识人数/调查总人数；

高血压患者行为改变率＝管理高血压患者中改变至少一项不良行为人数/管理高血压患者总人数×100％；

自我血压监测比例=每星期自我监测血压至少一次的患者人数/管理的高血压患者总人数×100％，每星期至少1次；

l 管理人群血压控制率=血压达标人数/管理的高血压人数×100%；

高血压的血压控制率是指收缩压＜140和舒张压＜90mmHg，即收缩压和舒张压同时达标。

血压达标可分为时点达标和时期达标二种评估方法：

时点达标：指高血压患者最近一次血压控制在140/90mmHg以下；

时期达标：指选定时期（一般选用1年）不同时段测量的血压值，同一病人70%以上血压值控制在140/90mmHg以下。

l 患者满意度=对项目管理感到满意的患者人数/管理的高血压患者总人数×100％。