辖区各有关单位:
为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作,根据国家和深圳市相关工作规范,结合我区实际情况,特制订《福田区高血压、糖尿病报病和管理工作规范》,现印发给你们,请遵照执行。
福田区卫生和人口计划生育局
2013年9月18日
福田区高血压、糖尿病报病和管理工作规范
为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作,提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平,降低两病造成的疾病负担,保障辖区居民的健康。根据《深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和国家慢性病综合防控示范区工作有关要求,结合我区实际情况,制定本工作规范。
一、机构职责
(一)区卫生人口计生局
负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。
1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策,保障必要的工作经费。
2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。
3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。
4.定期向上级主管部门和区政府汇报工作进展情况。
(二)区慢性病防治院
1.根据全市计划安排,制定本辖区年度工作计划并组织实施。
2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。指派专人对各医院和社区进行指导和督促。
3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。
4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中出现的技术难题
5.负责全区工作的资料收集和工作总结,及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局
6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。
(三)辖区各医院
1.执行35岁以上人群首诊测血压制度。
2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。
3.落实医院-社区双向转诊工作。接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者,承担确诊工作并制定个体化治疗方案。将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。
4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障,定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核,协调解决社区健康服务中心工作中出现的问题和困难。
5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。
(四)社区健康服务中心
1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。
2.开展高血压、糖尿病高危人群的筛查和社区居民的周期性体检工作。
3.落实医院-社区双向转诊工作,做好登记和追踪工作。
4.执行首诊测血压和血糖制度。
5.组织开展社区高血压、糖尿病患者、高危人群和全人群的健康教育工作。
6.做好相关各类报表的填写和上报工作。
7.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。
二、高血压和糖尿病的新发报病
(一)报告范围
新确诊的原发性高血压、2型糖尿病例,且为福田区常住人口。
(二)报告责任单位和责任人
辖区各医院为责任报告单位,门诊接诊或住院主管医师为责任报告人。各责任报告单位要建立健全报告登记管理制度,设立登记本,将报病工作纳入医院工作考核范围,建立奖惩制度。
(三)报告程序
医疗机构信息化系统中设计《福田区高血压新发报告卡》和《福田区糖尿病新发报告卡》电子版可打印,报卡后有标记,注明“XX病已报”。
对于在医疗机构就诊的新发病例,首次作出诊断的医师应详细填写电子报告卡。能够确定为漏报或尚未报告的病例,接诊医生应按照报告程序进行报告。一人患两种疾病时应分别报告。
医疗机构防保部门应指定专人负责电子报告卡汇总登记工作,每日检查报告卡填写质量,不合格者应及时退回补填,每月5日之前将上月所有报告卡打印,后台汇总《福田区高血压新发报告登记表》(附件1)、《福田区糖尿病新发报告登记表》(附件2)报送区慢性病防治院。
(四)报卡的审核
区慢性病防治院在接收报告卡后七日内对辖区责任报告单位的报告信息进行审核,并督促责任报告单位对错报、漏报、重报等信息进行纠正。
(五)信息反馈和交换
区慢性病防治院每月收集报告卡后应及时进行整理,并填写《福田区高血压登记病例反馈表》(附件5)、《福田区糖尿病登记病例反馈表》(附件6),分发到所属社区健康服务中心,由社康中心对其进行追踪、确认、登记和管理。
(六)资料信息管理
各报告单位和区慢性病防治院,应妥善保存高血压、糖尿病登记报告相关资料。报告卡和各种报表需有序放置,便于检索和核对。报告卡、登记簿和报表等原始资料需按医疗资料保存要求进行保存。登记报告信息管理和使用必须遵守国家有关法律、法规以及卫生行政部门有关规定,不得擅自对外提供个案信息资料和发布有关数据。其它部门或机构查询发病登记资料,须经卫生行政部门书面批准,同时注明使用目的、查询范围、时段和类别。
三、患者的发现、登记和管理
(一)病例的发现途径
1.机会性筛查:社区健康服务中心建立并执行20岁以上成人首诊测血压和35岁以上成人首诊测血糖制度,早期发现高血压和糖尿病患者。
2.高危人群筛查:对超重及肥胖、有高血压或糖尿病家族史、血脂异常、嗜盐、过量饮酒、缺乏体力活动等高危人群进行筛查。
3.社区健康调查:通过建立居民健康档案、基线调查、家庭访视、义诊咨询等机会,收集社区内已确诊的高血压患者信息。
4.健康体检:利用从业人员体检和居民周期性体检的机会,检出高血压和糖尿病患者,特别是无症状的患者。
5.主动检测:通过健康教育和健康促进使社区居民主动到检测血压、血糖,发现患者。
(二)患者的登记
新诊断的高血压、糖尿病病人,应为其登记并建立疾病档案,主要使用深圳市社区健康服务信息系统进行登记,登记内容包括基本信息(姓名、性别、年龄、联系方式及住址),患病信息(血压、血糖水平,并发症情况)以及是否接受社区随访管理等。
(三)患者的随访管理
1.分级管理
(1)高血压的分级管理
以高血压心血管疾病危险水平的分层为依据进行分级。
1)一级管理:低危的高血压病人,每3月随访1次,全年不少于4次。
2)二级管理:中危的高血压病人,每2月随访1次,全年不少于6次。
3)三级管理:高危的高血压病人,每月随访1次,全年不少于12次。
(2)糖尿病的分级管理
1)一级管理:空腹血糖≤6.1 mmol/L和餐后血糖≤8.0 mmol/L,且无其它伴发和并发症的患者,每3月随访1次,全年不少于4次。
2)二级管理:空腹血糖6.1-7.0 mmol/L和餐后血糖8.0-10.0 mmol/L,伴发或并发症的病情稳定的患者,每2月随访1次,全年不少于6次。
3)三级管理:空腹血糖>7.0 mmol/L或餐后血糖>10.0 mmol/L。每月随访1次,全年不少于12次。符合条件但不愿意参加三级管理的患者,可按患者意愿,加入一级或二级管理。注意合并有高血压的糖尿病患者管理级别应该是三级。
(3) 管理级别的确定与调整
1)首次建档管理的高血压、糖尿病患者,根据建档时的血压、血糖水平和危险因素情况进行临床评估,确定管理级别。
2)随访管理中,患者病情加重,发生新的并发症时,应及时进行评估,重新确定管理级别进行随访管理。
3)病情平稳的患者,根据年度评估的结果重新确定分级,并按照新的分级进行随访管理。
2.随访的方式
(1)门诊随访:门诊医生利用患者就诊时,开展患者管理,并按照随访要求进行记录。
(2)家庭随访:医生通过上门服务进行患者管理,并按要求记录。
(3)电话随访:对能进行自我管理的患者且没有检查项目的,可以通过电话进行随访,并记录。
(4)集体随访:社区医生在社区定期开展讲座等多种形式的健康教育活动时进行集体随访。
3.随访的内容
(1)新出现的病情。
(2)用药情况:是否服药、服药是否按时、按量。
(3)体格检查和实验室检查的结果记录:每次随访应测量体重、血压、血糖等,每年需进行一次详细体检(包括血生化、B超、心电图等)。
(4)病人治疗效果的评估:各项指标是否达标、生活质量、并发症的出现及行为改变等。
(5)评价患者非药物治疗的执行情况。针对患者个体情况进行健康教育和饮食、运动指导。
四、双向转诊
(一)社区健康服务中心向上级医院转诊
1.初次就诊怀疑高血压、糖尿病患者,社区没有诊断条件的,应立即转诊至上级医院。
2.管理的高血压、糖尿病患者在社区管理的糖尿病人,当其出现以下的情况时,经社区慢病医生处理情况没有好转或社区慢病医生不能处理时,需及时填写转诊单,要求病人到上级专科门诊就诊。
(1)经过饮食和运动治疗,血压、血糖水平控制不达标,需开始药物治疗;
(2)血压、血糖水平上升幅度大,经饮食、运动调节不能恢复,需调整药物治疗方案的;
(3)患其它疾病;
(4)出现急、慢性并发症的症状;
(5)妊娠。
(二)上级医院向社区健康服务中心转诊
上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区,由社区医生对患者进行长期的监测随访和管理,以便减轻患者就医的各种花费和负担。
1.诊断明确;
2.治疗方案确定;
3.患者血压、血糖以及伴随的临床情况已经控制稳定。
五、督导考核与评价
采取日常督导、季度督导和年终评估相结合的方式,由区卫生人口计生局负责组织区慢性病防治院及相关人员进行督导考核。考核结果纳入深圳市公共卫生服务质量整体评估和社区健康服务中心绩效评估。主要评价指标如下:
项目内容 | 评价指标 | 考评对象 | 指标的基本含义和测算公式 | 参考值 |
35岁以上人群首诊测血压率 | 各级医院 | 35岁以上首诊测血压人数/35岁以上首诊人数×100% | ≧95% | |
首诊测血压、血糖 | 20岁以上人群首诊测血压率 | 社康中心 | 20岁以上首诊测血压人数/20岁以上首诊人数×100% | ≧95% |
35岁以上人群首诊测血糖率 | 社康中心 | 35岁以上首诊测血糖人数/35岁以上血糖人数×100% | ≧80% | |
报告率 | 报告高血压、糖尿病患者数/诊断的高血压、糖尿病患者数×100% | ≧98% | ||
高血压、糖尿病新发报病 | 及时率 | 各级医院、社康中心 | 及时上报的病例数/报告的病例数×100% | ≧95% |
完整率 | 报卡中填写完整的项目数/需要填写的项目数×100% | ≧95% | ||
管理率 | 纳入社区管理的患者数/辖区内估算患者数×100%。 | ≧60% | ||
社区、高血压糖尿病患者管理 | 规范管理率 | 社康中心 | 规范管理的患者数/辖区内估算患者数×100%。 | 高血压≧35% 糖尿病≧30% |
控制率 | 最近一次血压或空腹血糖达标人数/辖区内估算患者数×100%。 | 高血压≧30% 糖尿病≧25% | ||
档案完整率 | 档案中已填写的项目数/应填写项目总数×100%。 | ≧95% | ||
档案准确率 | 档案中正确填写的项目数/已填写项目总数×100%。 | ≧95% |