辖区各医疗卫生单位： 

为健全我区恶性肿瘤监测系统，掌握辖区居民恶性肿瘤的发病和生存状态的流行特征，根据《关于印发中央补助地方病慢病项目技术方案的通知》（卫疾控慢病便函〔2009〕28号）和《深圳市恶性肿瘤病例随访工作指南》（深卫慢函〔2014〕72号），结合我区实际，我局制定了《福田区恶性肿瘤病例随访工作实施方案》。现印发给你们，请认真组织实施。 

                              福田区卫生和计划生育局 

                                     2016年3月4日 

福田区恶性肿瘤病例随访工作实施方案 

恶性肿瘤是严重影响居民健康和生命安全的公共卫生问题之一。自上世纪七十年代以来，我国恶性肿瘤的发病及死亡一直呈明显上升趋势，目前已成为我国城乡居民的首要死因。近年我区居民死因顺位中，恶性肿瘤一直高居首位。因此，加强恶性肿瘤监测工作，经常性、系统地搜集、贮存、整理、统计分析肿瘤资料，探索肿瘤病因及其流行规律，掌握恶性肿瘤发病的动态趋势，为制定肿瘤防治策略、评价肿瘤预防和治疗效果提供基础信息和客观依据，具有十分重要的意义。我区自2003年起开展恶性肿瘤登记报告工作，病例随访工作还未开展。为健全我区恶性肿瘤监测系统，根据国家《肿瘤随访登记技术方案》和市卫计委有关工作要求，特制定《福田区恶性肿瘤病例随访工作实施方案》。 

一、随访对象 

确诊恶性肿瘤的福田区户籍患者。 

二、网络机构职责 

（一） 区卫计局 

负责恶性肿瘤随访工作的政策制定、统筹协调；将恶性肿瘤随访工作纳入辖区医疗机构的年度考核；根据区慢性病防治院提供的分析评估报告，制定肿瘤防治相关政策。 

（二）区慢性病防治院 

负责辖区恶性肿瘤随访工作的业务管理和技术指导。对辖区的户籍肿瘤患者卡片导出和分配；对辖区内肿瘤随访工作人员进行培训；定期开展检查督导，评估随访管理的实施情况；对辖区内随访结果进行质量控制和考核；对跨区的卡片进行查重、重新分配；分析评估辖区居民恶性肿瘤发病和死亡趋势，为卫生行政部门决策提供依据。 

（三）承担肿瘤随访的机构 

指定相关综合医院、专科医院和社会组织机构作为恶性肿瘤患者随访管理的具体实施单位。对新发现的恶性肿瘤患者进行建档、核实、更正和补充患者有关信息；对新发及历年恶性肿瘤现患病人进行随（复）访，掌握病情，督促患者按时接受医学监护；给予患者康复指导；定期将肿瘤病例随访记录季度报表（附件3）报至区慢性病防治院。 

（四）肿瘤报告医院 

准确填写患者住址和联系方式；配合承担肿瘤随访的机构开展恶性肿瘤的随访和管理；必要时向承担肿瘤随访机构的医生提供患者的诊断和治疗相关信息以便于随访。 

三、工作内容 

（一）首次随访 

首次随访是指承担随访的机构根据区慢性病防治院发放的《深圳市恶性肿瘤报告卡》对深圳户籍病例进行的初次访视。主要核实肿瘤病例的户口地址、常住地址、疾病诊断，并对报告卡提供的信息及时进行补充或更正，剔除重复；了解辖区内新发病例的基本情况、疾病诊断及其病程情况；提供护理、康复、治疗、膳食等方面的知识指导；开展健康教育和心理疏导，使患者能正确认识疾病，培养良好的生活习惯与平和的心态，积极配合医生完成整个肿瘤治疗计划。每个新发肿瘤病例在完成首次随访后要建立病人的肿瘤患者健康档案（见附件1，已死亡病例除外）和填写《深圳市肿瘤病例随访卡》（附件2） 

1.首次随访的内容 

随访人员通过面访按《深圳市肿瘤患者健康档案》 核实了解并填写以下内容：患者基本情况（如姓名、性别、出生日期、户口地址、常住地址等）；疾病情况（如疾病诊断全称、病理）；病程情况（如发病日期、首诊日期、确诊日期、确诊依据、治疗日期、治疗医院、治疗项目等）；患者目前情况（如目前治疗项目、卡氏评分）及肿瘤家族史等。 

2.首次随访方式 

首次随访为面访，包括上门家访或预约门诊随访。要求核实患者情况，建立健康档案和填写肿瘤病例随访卡；为患者和家属开展健康教育和心理疏导，提供护理、康复、治疗、膳食等方面的指导。 

3.首次随访时限 

负责肿瘤随访的机构在收到本辖区新发肿瘤病例后，应在2个月内完成首次随访并将健康档案电子版发送至区慢性病防治院。 

4.首次随访流程 

（1）承担肿瘤随访的机构在收到《深圳市肿瘤报告卡》后，核实病人是否属于本机构责任范围。若不属于，应将报告卡返回至区慢性病防治院，区慢性病防治院根据责任范围进行再分配。 

（2）对责任范围的新发病例，根据《深圳市肿瘤报告卡》提供的患者信息首先与患者家属联系，说明随访目的，预约随访时间及方式。 

（3）随访时按照《深圳市肿瘤患者健康档案》核实并填写相关内容。 

（4）承担肿瘤随访的机构在完成随访后应将随访结果以电子版形式发送至区慢性病防治院。 

（5）对于通过多种途径均无法访视的病例可作为“暂无法联系”处理，每年至少电话联系2次，若2年后任无法取得联系即作“失访”处理。 

（二）复访 

复访是承担肿瘤随访的机构对责任范围内的历年恶性肿瘤现患病例进行的随访。主要了解患者的常住地址变动情况，目前的病情及治疗状况，通过定期随访及时发现肿瘤复发、转移和第二原发肿瘤的发生，及时给予指导，延长患者生命，同时对晚期肿瘤患者提供必要的医护照顾和全程管理。 

1.复访内容 

随访人员对患者进行随访，将随访结果记录在《深圳市肿瘤病例随访卡》（附件2）上。 

2.复访时间间隔 

随访人员应根据上次随访的患者卡氏评分情况确定随访时间间隔。卡氏评分80分及80分以上者，至少12个月随访一次；50〜70分者，至少6个月随访一次；40分及40分以下者至少3个月随访一次。对无法联系的“户口空挂”病例每年要进行2次户口核对。 

3.随访终止 

在随访过程中如发现患者有以下情况，确认后可终止随访。 

（1）患者死亡； 

（2）原来诊断为恶性肿瘤，现确诊为非肿瘤或良性肿瘤者； 

（3）患者户口已经迁往外地或市内其他区，成为非福田区户籍人口者，如移民、工作调动等； 

（4）连续2年电话和上门均无法取得联系作“失访”处理的患者。 

四、质控与评价 

恶性肿瘤患者随访工作的质量控制和评价是对随访工作的过程、数量和质量进行的评估。 

（一）随访及时性 

分配下来的新报告卡应在2个月内完成初次随访，及时率达到90%以上，复访病例的及时率80%以上。 

（二）随访信息准确性 

了解疾病全程，将真实可靠的信息逐项填入《深圳市肿瘤患者健康档案》或填报《深圳市肿瘤病例随访卡》，准确率达95%。 

质量控制釆用二级质控的方法，由市慢病防治中心和区慢性病防治院共同承担。区慢性病防治院每季度按5%的比例对辖区内的肿瘤随访情况进行复核，完成年度质量控制评估报告。市慢病防治中心每年按1%的比例对各区的肿瘤访视质量进行抽查复核，对全市的肿瘤访视质量做出评价。 

五、经费保障 

为确保工作的顺利开展，市慢性病防治中心根据承担肿瘤随访的机构每年实际随访病例数，按照标准给予发放补助。区级安排相应的配套经费，由区慢性病防治院每年核拨到各承担肿瘤随访的机构。 

附件：1.深圳市肿瘤患者健康档案样表 

2.深圳市肿瘤病例随访卡 

3.肿瘤病例随访记录报表 

附件1： 

深圳市肿瘤患者健康档案 

一、一般情况 

A1 姓名          

A2 性别    ①男     ②女 

A3 出生日期       年      月   日 

A4 民族       ①汉族 ②其他              

A5 婚姻史 ①未婚 ②在婚 ③再婚 ④分居 ⑤离婚 ⑥丧偶 ⑦同居⑧拒绝回答 ⑨其他       

A6 户口地址         区        街道                   

A7 现住址          区        街道                        

A8文化程度 ①文盲/半文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专 ⑥本科 ⑦硕士 ⑧博士 ⑨其他       

A9目前职业（具体到工种）        

工作单位                                 ，工种            

A10 医疗负担形式（可多选）①公费 ②城镇职工医疗保险 ③城镇居民医疗保险 ④商业保险 ⑤合作医疗 ⑥自费  ⑦其他 _        

A11家庭电话                  

A12本人手机号              

A13家属1姓名     关系      联系手机号             

A14家属2姓名     关系      联系手机号             

二、发病和治疗情况  

A15诊断：                 

A16首次确诊时间：        年      月   日 

A17确诊医院：                      

A18确诊依据： 

一级证据：□病理学 □细胞学 

二级证据：□PET    □内窥镜    □X光   □CT   □核磁共振 □超声波  

□同位素扫描   □免疫   □生化   □临床  

A19 治疗情况： 

□手术 □化疗 □放疗 □中药 □生物 □介入   □其他 _    

A20 首次手术性质：□根治   □姑息    □探查  

A21 转移情况：□有（部位：           ） □无   □不详 

A22 复发情况：□有（复发日期：     年 月 日） □ 无 口 不详 

A23 三级止痛情况：□非甾体类 □强痛定类 □吗啡类 

三、患病前相关危险因素 

A24身高      cm 体重     Kg 

A25吸烟情况：□ 吸烟   □ 已戒烟   □ 不吸； 

A26饮食：□ 规律   □ 一般   □ 无度； 

A27饮酒情况：□ 饮酒 □ 限酒 □ 不饮； 

A28体育锻炼：每周       次；每次     分钟;  

A29睡眠：    小时/天； 

A30工作：□紧张 □适度 □轻松 □无工作；工作时间     时/天； 

A31肿瘤家族史：□有   □无 

建档日期          年       月  日              建档医师             

附件2： 

深圳市肿瘤病例随访卡 

姓 名                   性   别                     年 龄              

ICD-10______   ____       ICD-O-3                     登记号            

户籍情况     □常住户籍   □常住非户籍   □流动 

家庭地址        市      区         街道       居委会    号 

目前病情     □稳定        □好转        □恶化     □其他 

治疗情况     □未治        □拒治        □治疗中   □定期医学监护 

卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky）评分       

备注： 

死亡病例: 死亡日期：     年   月   日 

随访医生签名：                               随访日期：     年   月   日