各医疗卫生单位：
现将《福田区分级诊疗实施方案（试行）》印发给你们，请各单位根据方案要求落实各项工作。
福田区卫生和计划生育局
2016年6月24日
福田区分级诊疗实施方案（试行）
为进一步深化医药卫生体制改革，打造“卫生强区、健康城区”，合理配置医疗资源，构建有序的就医格局，促进我区医疗卫生事业长远健康发展，使群众得到合理有序的医疗服务，根据国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、国家卫计委《关于做好糖尿病、高血压分级诊疗试点工作的通知》、市卫生计生委等单位《关于印发深圳市推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》等文件要求，结合我区实际，制订本方案。
一、目标任务
依托福田区医疗联合体，以高血压、糖尿病为试点，构建二级以上医院与基层医疗卫生机构的分级诊疗体系，逐步扩展试点病种和扩增基层医疗卫生机构数量，逐步建立符合我区实际情况的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。
——基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
——双向转诊。坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
——急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。
——上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。
二、组织架构
为推动分级诊疗体系建设，成立福田区分级诊疗工作领导小组，由区卫生和计划生育局局长任组长，医疗、社康工作分管副局长任副组长，区属各医院院长、局医政中医科和社宣科负责人、区社管中心主任为领导小组成员，负责分级诊疗工作的领导、组织、协调、监督等工作。
领导小组下设区分级诊疗推进办公室，设在局医政中医科，全晓明副局长任办公室主任，负责分级诊疗全面推进工作。成立高血压、糖尿病质控小组，设在区慢性病防治院，由赵蓉任组长，负责统筹培训、质量控制、评估考核及附件的更新等工作。成立高血压、糖尿病学科联盟，设在福田区人民医院，分别由贾楠、陆泽元任主任，负责标准制定、医疗质量和培训技术支持保障、与市属医院等医疗机构的双向转诊和沟通协调等工作。质控小组和学科联盟，对领导小组和推进办公室负责，应通力协作、密切配合，共同推动分级诊疗工作。
各医院设立全科医学科，专岗专人，负责分级诊疗工作的推动、实施、协调及日常工作。
三、功能定位
基层医疗卫生机构：负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院：负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
四、服务模式
（一）成立高血压、糖尿病专科医生库。筛选区属各医院心血管内科（擅长高血压诊疗）、内分泌科（擅长糖尿病诊疗）的主治医师以上的医生（简称专科医生），分别组成高血压专科医生库和糖尿病专科医生库，负责区内两个病种分级诊疗业务开展工作。
（二）建立团队签约服务模式。结合全科医生制度建设，推广以专科医生、全科医生、全科护士为核心的团队签约服务，组建成“1+N”的签约团队。“1”是指基层医疗机构的全科医生，“N”是指专科医生、该基层医疗机构的全科护士、其他辅助医务人员等，“1”的全科医生相对固定，“N”的专科医生或其他辅助医务人员是全科医生根据患者的病情、意愿推荐，全科医生尽量向患者推荐固定合作的专科医生，患者自由选择，自愿签约建立团队。全科医生代表团队与患者签约，为原有家庭医生服务协议的补充条款，将日常医疗服务与公共卫生服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医生、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务，同时充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
五、服务流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程
签约服务流程：全科医生接诊上级医院诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，经患者知情同意后签约，纳入分级诊疗服务→制定治疗方案→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→全科医生为患者挂号专科医生，开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至专科医生。
（二）二级及以上医院服务流程
接诊及下转流程：专科医生接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→已纳入分级诊疗服务的患者，经治疗稳定、符合下转标准（诊断为原发性高血压、2型糖尿病的新患者，经治疗稳定、符合下转标准，纳入分级诊疗服务）→转诊前与患者和/或家属充分沟通→开具转诊单、通过信息平台与下转基层医疗机构共享患者相关信息→将患者下转至患者所在地基层医疗卫生机构。
六、保障措施
（一）健全分级诊疗服务机构。各医院应在人、财、物等各方面大力支持分级诊疗工作的开展，根据本方案要求，设立全科医学科，结合实际可与社康管理科室合署办公，推动分级诊疗工作稳步实施，协调与各基层医疗卫生机构开展双向转诊。各医院和基层医疗卫生机构均应设立分级诊疗导诊台，为患者提供高效、便利的转诊服务。转诊实行转出医疗卫生机构负责制，由转出医疗卫生机构负责预约联系转诊事宜，使患者感受到分级诊疗的优越性和便利性。
（二）提高基层医疗服务能力。通过医疗联合体、医师多点执业等方式，鼓励二级以上医院专科医生到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，或设立医生工作室，提高基层服务能力，不断提高基层首诊质量。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，增加社康中心的高血压、糖尿病等慢性病用药品种，满足患者需求。质控小组根据需求针对专科医生和全科医生定期开展培训，区社管中心、学科联盟积极协作，各医疗机构密切配合。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。
（三）完善区域医疗协同机制。依托福田区医疗联合体，推广重大检查检验项目“基层预约、医院检查”模式，上级医院不得拒收基层医疗机构上转的检查检验。医疗联合体通过购买第三方物流服务，及时收集标本和配送检查检验结果，购买第三方物流服务的费用从分级诊疗专项费用中列支。区各质量控制中心加强督导，确保检查检验一致性，实现医疗联合体内检查检验结果互认，不重复检查检验，以降低医疗服务费用，增大分级诊疗的实惠性。上级医院对转诊患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等服务，减少转诊病人候诊时间。各级医疗卫生机构要根据自身的医疗技术水平和病人的病情收治病人，不得以任何理由推诿和截留病人。
（四）推进分级诊疗信息化进程。加快推进分级诊疗信息平台建设，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。提升远程医疗服务能力，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，实现“基层检查，医院诊断”。在区级分级诊疗信息平台还没有建设完成前，各医院自行与市分级诊疗信息平台对接，实行病人信息互通，签约团队信息及时共享，费用从分级诊疗专项费用中列支，直至区级分级诊疗信息平台正式运行。
（五）建立经费保障和激励机制。建立分级诊疗经费保障和相应的激励机制，完善分级诊疗项目的软硬件建设，引导建立团队签约服务模式，引导基层医疗卫生机构及时上传符合转诊标准的患者，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者。
1.设立分级诊疗专项经费，用于分级诊疗项目的软硬件建设和团队的年终评估奖励。
2.将分级诊疗人次列入基本医疗服务统计范畴，符合转诊标准，每次成功下转，完成团队签约和慢病管理等工作，每人次基层医疗卫生机构、专科医生（或其他医生）和医院各奖励2个标准服务量，奖励的标准服务量列入基层医疗卫生机构和医院二级分配的范围，专科医生应得到相应的奖励。
上述数据，基层医疗卫生机构负责上报所属医院，由各医院全科医学科每月核实，于每月5日前汇总至区质控小组，质控小组及时核实各医院上报数据，年终统一汇总后上报区卫生计生局财管中心。各医疗机构不得虚报数据，一经发现，取消所有应得奖励，并通报批评。
七、组织实施
（一）加强组织领导。分级诊疗工作涉及面广、政策性强，具有长期性和复杂性，各医疗卫生单位要本着坚持不懈、持之以恒的原则，切实加强组织领导，将其作为核心任务纳入深化医药卫生体制改革工作的总体安排。
（二）加强工作部署。各医疗卫生单位根据本方案制定具体实施方案。以高血压、糖尿病两个病种为试点，全部区属医院及社康中心纳入分级诊疗管理。逐步扩大病种数量，逐步把市属医院及社会医疗机构纳进分级诊疗体系。
（三）强化宣传引导。各医疗卫生单位应开展针对行政管理人员和医务人员的政策培训，把建立分级诊疗制度作为履行社会责任、促进事业发展的必然要求，进一步统一思想、凝聚共识，增强主动性，提高积极性。充分发挥公共媒体作用，广泛宣传疾病防治知识，促进患者树立科学就医理念，提高科学就医能力，合理选择就诊医疗机构。加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊。
（四）不断总结提高。分级诊疗实施过程中，会遇到不少困难，各医疗卫生单位应不断剖析，善于总结，勇于挑战，敢于创新，积极面对、解决实际遇到的各种问题，并及时上报，共同提高。
（五）定期评估考核。为及时了解分级诊疗制度推进情况，分析问题，比较成效，质控小组制定评估标准，每年10月30日前组织一次专项评估，重点对分级诊疗推进情况、质量控制、相关指标、经费使用等进行评估考核，形成评估报告，及时报推进办公室。各医院每年10月30日前报送年度总结至推进办公室。
本方案自2016年7月1日正式实施，由福田区卫生和计划生育局负责解释。
附件：1.基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程
2.二级及以上医院分级诊疗服务流程
3.高血压分级诊疗服务技术方案
4.糖尿病分级诊疗服务技术方案
5.高血压分级诊疗服务中医技术方案
6.糖尿病分级诊疗服务中医技术方案
7.高血压专科医生库
8.糖尿病专科医生库
9.区分级诊疗推进办公室架构
10.高血压、糖尿病质控小组架构
11.高血压防治学科联盟
12.糖尿病防治学科联盟
13.全科医学科联系方式
14.高血压、糖尿病住院病房联系方式
15.社区健康服务中心一览表
福田区卫生和计划生育局
2016年6月24日
附件1
基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程
附件2
二级及以上医院分级诊疗服务流程
附件3
高血压分级诊疗服务技术方案
高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。降低高血压患者的血压水平，进行心血管危险因素综合管理，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。
一、我国高血压的现状
（一）患病率。2002年中国居民营养与健康状况调查数据显示，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%。根据高血压患病率的增长趋势，2012年我国15岁以上人群高血压患病率约为24%。据此估算，全国现有高血压患者约2.7亿人（包括患病但没有就诊的患者）。
（二）发病率。目前，我国高血压的发病率尚无权威数据，根据国内不同队列研究的数据推算，我国40岁以上人群高血压的年发病率约为3%，每年新发患者至少1800万。
（三）高血压患者情况。据估算，现患高血压患者中接受治疗的约为1.2亿，在基层医疗卫生机构管理的患者约为8600万人。在二级及以上医院治疗的高血压患者中适合分级诊疗基层管理的患者约占60%。
二、高血压分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
（一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血压达到控制目标，降低心脑血管疾病等并发症的发病率及死亡率。
（二）路径（如下图）。
（三）双向转诊标准。
1.上转至二级及以上医院的标准。
（1）社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一：
多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；合并靶器官损害需要进一步评估治疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女。
（2）在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：
采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准。诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。
三、高血压患者的筛查、诊断与评估
（一）高血压筛查。
1.定期筛查：健康成人定期测量血压，每2年至少测1次。
2.机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发现血压升高者；在单位医务室、医院等日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。
3.重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群，建议每半年测血压。高血压易患因素主要包括：(1)正常高值血压人群，(2)超重和肥胖，(3)酗酒，(4)高盐饮食，（5）高血压家族史，（6）年龄≥55岁。
（二）高血压诊断与评估。
高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。
1.病史采集。
（1）病史：发病年龄，血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应。
（2）个人史：生活方式（饮食、酒、烟等），体力活动，已婚女性注意询问避孕药使用情况。
（3）既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病、甲状腺疾病等病史。
（4）家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。
（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2.体格检查。
（1）规范多次测量非同日血压，初诊患者测量双上肢血压，如怀疑体位性低血压，应测坐位和立位血压。
（2）测量身高、体重、腰围。
（3）心率、心律、大动脉搏动、血管杂音。
3.实验室检查。
根据患者病情需要及医疗机构实际情况，科学选择相应的检查项目，具体分为基本项目，推荐项目和选择项目，详见“高血压患者危险分层的检查评估指标表”。
4.靶器官损害表现。
（1）心脏：心悸、胸痛、胸闷、心脏病理性杂音、心电图异常表现、下肢水肿。
（2）脑和眼：头痛、头晕、视力下降、感觉和运动等神经系统表现异常。
（3）肾脏：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有无肿块，腰部及腹部血管性杂音。
（4）周围血管：间歇性跛行，四肢血压、脉搏、血管杂音、足背动脉减弱。
5.排除继发性高血压。
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：
（1）发病年龄小于30岁。
（2）高血压程度严重（达3级以上）。
（3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾。
（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史。
（5）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等。
（6）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及。
（7）降压效果差，不易控制。
（8）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停。
（9）长期口服避孕药及糖皮质激素等药物者。
6.血压水平的定义和分级。
级 别 收 缩 压/舒 张 压（mmHg）
正常血压 <120 和 <80
正常高值 120～139 和/或 80～89
高血压 ≥140 和/或 ≥90
1级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～99
2级高血压（中度） 160～179 和/或 100～109
3级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90
7.高血压患者危险分层的检查评估指标。基层医院需要完成病史、体检、基本项目及部分推荐项目检查。如病情需要，可将患者转诊至二级及以上医院完成推荐项目及选择项目的检查，进一步完善危险因素、靶器官损害以及并存临床疾患的评估。
表1 高血压患者危险分层的检查评估指标
询问病史和简单体检（必做的基本检查项目）：
测量血压，分为1、2、3级
肥胖：体重指数≥28Kg/m2或腹型肥胖：腰围男≥90cm,女≥85cm
年龄：男性>55岁，女性>65岁
正在吸烟
已知血脂异常
早发心血管病家族史（一级亲属，男55岁、女65岁以前发病）
脑血管病(脑卒中、短暂脑缺血发作) 病史
心脏病（冠心病：心绞痛、心肌梗死、冠脉重建，心力衰竭）病史
周围血管病病史
肾脏病病史
糖尿病
实验室检查：
基本项目（必做的基本检查项目）
血常规
尿常规
血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾）
心电图
推荐项目：
超声心动图
颈动脉超声
肾脏超声
X线胸片
脉搏波传导速度、踝臂指数
血浆同型半胱氨酸
餐后2小时血糖（空腹血糖增高者）
尿蛋白定量（尿蛋白定性阳性者）
尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比（糖尿病患者）
眼底检查
24小时动态血压
选择项目：
激素水平及影像学检查（怀疑继发性高血压的患者）
负荷试验及影像学检查（有心血管合并症的患者）
糖化血红蛋白（合并糖尿病的患者）
8.影响高血压患者预后的因素。对初诊患者应通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的心血管疾病的危险因素、靶器官损害以及并存其他临床疾患等因素（表2），并据此进行心血管危险分层，量化估计高血压患者的预后（表3）。
表2 影响高血压患者心血管预后的重要因素
心血管危险因素 靶器官损害 伴临床疾患
高血压（1~3级）
男性 > 55岁；女性 > 65岁
吸烟
糖耐量受损（餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L）和和（或）空腹血糖受损（6.1~6.9 mmol/L）
血脂异常
TC ≥5.7 mmol/L (220 mg/dl)或
LDL-C > 3.3 mmol/L (130 mg/dl)或
HDL-C < 1.0 mmol/L (40 mg/dl)
早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性<55岁，女性<65岁）
腹型肥胖（腰围：男性≥90cm，女性≥85cm）
或肥胖（BMI≥28kg/m2）
血同型半胱氨酸升高（≥10 μmol/L）
左心室肥厚
心电图：Sokolow-Lyon > 38 mm或
Cornell > 2440 mm.ms；超声心动图LVMI：
男 ≥125 g/m2，女 ≥120 g/m2
颈动脉超声IMT ≥0.9 mm或动脉粥样斑块
颈-股动脉脉搏波速度 ≥12m/s
踝/臂血压指数 <0.9
eGFR降低（eGFR < 60ml.min-1.1.73m-2）
或血清肌酐轻度升高：
男性115~133 μmol/L（1.3~1.5 mg/dl）
女性107~124 μmol/L（1.2~1.4 mg/dl）
微量白蛋白尿：30 ~300mg/24h或
白蛋白/肌酐比：≥30mg/g (3.5mg/mmol)
脑血管病
脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作
心脏疾病
心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭
肾脏疾病
糖尿病肾病，肾功能受损，血肌酐：
男性 ≥133 μmol/L（1.5 mg/dl）,
女性 ≥124 μmol/L（1.4 mg/dl）,
蛋白尿（≥300mg/24h）
外周血管疾病
视网膜病变
出血或渗血，视乳头水肿
糖尿病
空腹血糖 ≥7.0 mmol/L（126mg/dl），餐后2h血糖 ≥11.1mmol/L（200 mg/dl），糖化血红蛋白 ≥6.5%
注：TC:总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；
厚度；eGFR：估算的肾小球滤过率 HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数； LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内中膜
表3 根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层表
其它危险因素、靶器官损害和疾病史 血压（mmHg）
1级高血压
SBP140-159
或DBP90-99 2级高血压
SBP160-179
或DBP100-109 3级高血压
SBP≥180
或DBP≥110
Ⅰ：无其它危险因素 低危 中危 高危
Ⅱ：1-2个危险因素 中危 中危 高危
Ⅲ：≥3个危险因素、
靶器官损害
并存的临床疾患 高危 高危 高危
四、高血压患者的治疗
高血压治疗的目的是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。
（一）治疗目标。一般高血压患者，宜将血压降至140mmHg/90 mmHg以下；65岁及以上老年人的收缩压宜控制在150mmHg以下，如能够耐受可以降低至140mmHg以下。
（二）健康生活方式。
1.限制食盐及含盐量高的食物摄入，每人每日食盐量逐步降至6克。
2.合理膳食，减少膳食脂肪，营养均衡，控制总热量。
3.适量运动，每周5-7次，每次持续30分钟。
4.控制体重。
5.戒烟限酒。
6.保持心理平衡。
（三）药物治疗。常用降压药物包括钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿药和-受体阻滞剂五大类以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。
常用五大类降压药均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。二级及以上高血压患者常需要联合治疗。采用单片固定复方制剂可以更好的增加患者的治疗依从性、控制血压、降低治疗费用。
降压治疗药物应用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。以降低血压为目标，依据患者临床情况、药物的适应症和禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。（图4）
图4 高血压初始药物治疗选择参考图
（四）合并危险因素的控制。
高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。如针对合并脂代谢异常者进行调脂治疗；合并高同型半胱氨酸者补充叶酸治疗；存在多个心血管危险因素或已有明确缺血性心脑血管疾病的患者进行抗血小板治疗等。
五、高血压患者的管理
（一）高血压分层分级管理内容。
项目 一级管理 二级管理 三级管理
管理对象 低危患者 中危患者 高危患者
建立健康档案 立即 立即 立即
非药物治疗 立即开始 立即开始 立即开始
药物治疗
（初诊者） 可随访3个月后仍≥140mmHg/90mmHg 即开始 可随访1个月后仍≥140mmHg/90mmHg 即开始 立即开始药物治疗
血压未达标随访 3周一次 2周一次 1周一次
常规随访测血压 3个月一次 2个月一次 至少1个月一次
测BMI 、腰围 2年一次 1年一次 6月一次
血生化 4年一次 2年一次 1年一次
转诊 必要时 必要时 必要时
（二）高血压管理级别与调整。
根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。
1.一级管理：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级，无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。
2.二级管理：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。
3.三级管理：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或并存临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。
管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别。对新发生心脑血管病、肾病、糖尿病的患者及时升级管理。
（三）患者自我管理。
1.患者自我管理小组：提倡高血压患者自我管理，交流经验。在专业人员的指导下，认识高血压的危害，学会自测血压，学习如何调整饮食，戒烟限酒，适当运动，保持心情愉快等保健知识，增强防治高血压的主动性及降压药物治疗的依从性，提高与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高高血压的管理效果。
2. 家庭血压测量：家庭自我测量血压是血压自我管理的核心内容，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压。
3.自我管理小组管理指标：
（1）血压知晓率。
（2）血压防治知识知晓率。
（3）药物的治疗作用及副作用知晓率。
（4）患者就医依从性、医嘱执行率。
（5）干预行为执行率。
（四）患者并发症及合并疾病的检查。
检查项目 针对的
并发症 针对的
合并疾病 频率 检查地点
腰围 肥胖 每3月一次 社区
体重指数 肥胖 每3月一次 社区
尿常规 高血压肾损害 糖尿病
慢性肾病 每年一次 社区
血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾） 高脂血症
高尿酸血症 糖尿病
慢性肾病
慢性肾病 每年一次 社区
心电图 左心室肥厚 心律失常 每年一次 社区
超声心动图 左心室肥厚 心力衰竭 每3-5年一次
（必要时每1-2年一次） 二级及以上医院或有条件的社区
颈动脉超声 颈动脉硬化 周围血管病
脑血管病 每3-5年一次
（必要时每1-2年一次） 二级及以上医院或有条件的社区
X线胸片 心脏扩大 心力衰竭 每3-5年一次 二级及以上医院或有条件的社区
脉搏波传导速度、踝臂指数 动脉硬化 周围血管病 每3-5年一次 二级及以上医院或有条件的社区
血浆同型半胱氨酸 高同型半胱氨酸血症 脑血管病 每年一次 二级及以上医院或有条件的社区
餐后2小时血糖
（空腹血糖增高者） 糖尿病 每年一次 社区
尿蛋白定量
（尿蛋白定性阳性者） 高血压肾损害 糖尿病
慢性肾病 每年一次 二级及以上医院或有条件的社区
眼底检查 高血压视网膜病变 眼底病 每3-5年一次 社区
24小时动态血压 必要时 二级及以上医院或有条件的社区
附件4
糖尿病分级诊疗服务技术方案
糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。
一、我国糖尿病的现状
（一）患病率。我国成人糖尿病的患病率为9.7%，患者总数达9240万。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2型糖尿病患者约8300万人。
（二）发病率。我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者约680万。
（三）糖尿病患者情况。按照就诊率40%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3320万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。
二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准
（一）目标。充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。
（二）流程（如下图）。
（三）双向转诊标准。
1.上转至二级及以上医院的标准。
（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
（2）儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。
（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
（5）反复发生低血糖
（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。
（7）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。
（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。
（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准。
（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。
（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。
（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血糖达标：FPG<7.0mmol/L；餐后2小时血糖<10.0mmoL/L；②血压达标：<140mmHg/80mmHg；③血脂达标：LDL-C<2.6 mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
三、糖尿病患者的筛查、诊断与评估
（一）糖尿病筛查。对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每3年筛查一次。65岁以上老年人每年至少筛查1次。
空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。
（二）2型糖尿病高危人群。
1.年龄≥40岁。
2.有糖调节受损（IGR）史。
3.超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。
4.静坐生活方式。
5.一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。
6.有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM）史妇女。
7.高血压（收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。
8.血脂异常HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl），或正在接受调脂治疗。
9.动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。
10.有一过性类固醇糖尿病病史者。
11.多囊卵巢综合征（PCOS）患者。
12.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。
糖尿病风险评分表
评分指标 分值
年龄(岁)
20-24 0
25-34 4
35-39 8
40-44 11
45-49 12
50-54 13
55-59 15
60-64 16
65-74 18
体重指数(kg/m2)
<22 0
22-23.9 1
24-29.9 3
≥30 5
腰围(cm)
男性<75，女性<70 0
男性75-79.9，女性70-74.9 3
男性80-84.9，女性75-79.9 5
男性85-89.9，女性80-84.9 7
男性90-94.9，女性85-89.9 8
男性≥95，女性≥90 10
收缩压（mmHg）
<110 0
110-119 1
120-129 3
130-139 6
140-149 7
150-159 8
≥160 10
糖尿病家族史（父母、同胞、子女）
无 0
有 6
性别
女性 0
男性 2
注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分≥25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。
（三）糖尿病诊断。由专科医生确诊，对不能确诊的患者提出进一步诊查建议。
经培训考核合格的社区全科医生具备糖尿病的诊疗资质，也可在机构内根据患者健康评价结果作出诊断，诊断有困难的患者，应及时转至二级及以上医院
测定空腹血糖
空腹血糖<5.6mmol/L 其它情况 空腹血糖≥7.0mmol/L
排除糖尿病 执行葡萄糖耐量试验 糖尿病确诊
排除糖尿病 糖尿病确诊
（四）糖尿病患者初次评估。
糖尿病初次评估项目表
病史
·年龄、起病特点（如有无糖尿病症状、酮症、DKA）
·饮食、运动习惯、营养状况、体重变化；儿童和青少年要了解生长发育情况
·是否接受过糖尿病教育
·复习以往的治疗方案和治疗效果（如HbA1c记录）、目前治疗情况包括药物、药物治疗的依从性及所存在的障碍、饮食和运动的方案以及改变生活方式的意愿、血糖检测的结果和患者数据的分析使用情况
·DKA发生史：发生频率、严重程度和原因
·低血糖发生史：发生频率、严重程度和原因
·糖尿病相关并发症和合并症史
微血管并发症：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、神经病变（感
觉性包括足部损伤；自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等）
大血管并发症：心血管病、脑血管病、外周动脉疾病
合并症：高血压、血脂紊乱、代谢综合征、高尿酸血症
其他：心理问题、口腔疾病
体格检查
·身高、体重、BMI、腰围、臀围
·血压、心率、心电图
·眼底检查
·甲状腺触诊
·皮肤检查（黑棘皮、胰岛素注射部位）
·详细的足部检查（望诊、足背动脉和胫后动脉搏动触诊、膝反射、
震动觉、痛觉、温度觉和单尼龙丝触觉）
实验室检测
·HbA1c：如果没有2～3个月内的结果，需要测定
·在1年之内没有如下结果，需要测定
血脂谱，包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯
肝功能
尿微量白蛋白和尿肌酐，并计算比值
血清肌酐和计算的GFR
1型糖尿病、血脂异常症和年龄>50岁的妇女需测定血清TSH
注：DKA：糖尿病酮症酸中毒；HbA1c：糖化血红蛋白；BMI：体重指数；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇； GFR：肾小球滤过率；TSH：促甲状腺激素
四、糖尿病患者的治疗
（一）治疗目标。综合患者的年龄、心血管疾病等病史情况，确定个体化的血糖控制的最初目标。帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标等。建议患者戒烟、限酒。具体目标见下表：
糖尿病患者的控制目标
血 糖 糖化血红蛋白 <7.0%(需个别化考虑)
空腹(餐前)血糖 4.4-7.0mmol/L
非空腹时血糖 <10.0mmol/L
血 压 收缩压/舒张压 140mmHg/80mmHg
血 脂
LDL-C(mmol/L)
未合并冠心病<2.6
合并冠心病<1.8
HDL-C(mmol/L) 男性>1.0，女性>1.3
TG(mmol/L) <1.7
TC(mmol/L) <4.5
体重指数 BMI(kg/m2 ) <24.0
尿白蛋白/肌酐
比值 (mg/mmol) 男性<2.5（22mg/g），女性<3.5（31mg/g）
尿白蛋白排泄率 μg/min <20 (30mg/24小时 )
主动有氧运动 (分钟/周) ≥150
（二）健康干预。
1.健康体检。
（1）体检内容主要包括：身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酐、心电图、视力与眼底检查、足部检查等项目。
（2）建议管理对象每年体检一次。
2.行为干预。
（1）合理膳食。指导管理对象控制总能量的摄入、脂肪摄入和味精、酱油、腌制加工食品、调味酱等含盐量高食物的摄入。
（2）适量运动，控制体重。
（3）戒烟限酒。
（4）保持心理平衡。
（三）药物治疗。根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉、效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》。
2型糖尿病患者的降糖药物治疗
用药情况
未用降糖药
单纯口服降糖药 1种
2种
3种
4种及以上
单纯胰岛素
胰岛素+1种口服降糖药
胰岛素+2种口服降糖药
胰岛素+≥3种口服降糖药
五、糖尿病患者的管理
（一）糖尿病患者分类管理标准。
1.常规管理：血糖水平比较稳定、无并发症或并发症稳定的患者。
2.强化管理：已有早期并发症、自我管理能力差、血糖控制情况差的患者。
（二）糖尿病分类管理方式与内容。
1.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。
2.随访的内容和频次如下：
2型糖尿病患者随访内容和频次
随访内容 常规管理 强化管理
症状 3个月1次 每2个月1次
身高、体重和体质指数 3个月1次 每2个月1次
生活方式指导 3个月1次 每2个月1次
血压 3个月1次 每2个月1次
空腹和餐后血糖 1个月1次 1个月至少1次
体格检查 3个月1次 每2个月1次
注：常规管理面对面随访次数达4次，强化管理面对面随访达6次;根据患者病情进展，每半年调整1次管理级别。
（三）患者自我管理。
1.成立由15-20名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动。
2.自我管理小组管理指标：
（1）血糖知晓率。
（2）血糖防治知识知晓率。
（3）药物的治疗作用及副反应知晓率。
（4）患者就医依从性和医嘱执行率。
（5）干预行为执行率。
（四）患者并发症及合并疾病的检查。
检查项目 针对的
并发症 针对的
合并疾病 频率 检查地点
体重/身高 肥胖 每月一次 社区
腰围 肥胖 每月一次 社区
血压 高血压 每月一次 社区
空腹/餐后血糖 每月两次
（一次空腹
一次餐后） 社区
糖化血红蛋白a 每半年一次 一次在社区，一次在二级及以上医院
尿常规 糖尿病肾病 每半年一次 社区
总胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯 高脂血症 每年一次 社区
尿白蛋白/尿肌酐b 糖尿病肾病 每年一次 二级及以上医院
肌酐/血尿素氮 糖尿病肾病 每年一次 社区
肝功能 肝功能异常 每年一次 社区
促甲状腺激素c 甲状腺功能异常 必要时进行 二级及以上医院
心电图 心脏大血管并发症 每年一次 社区
眼：视力及眼底 糖尿病视网膜病变 每年一次 二级及以上医院
足：足背动脉搏动 糖尿病足 每年一次 社区
神经病变的相关检查 周围神经病变 每年一次 社区
附件5
高血压分级诊疗服务中医技术方案
高血压属中医“眩晕病”范畴，中医药在高血压防治方面积累了丰富经验。发挥中医“治未病”的作用，可对高血压高危人群进行调理；对高血压1级低危患者，高血压2级以上、服用降压药后血压达标但仍有头晕头痛等症状的患者，或服用降压药后血压仍不稳定的患者，或服用降压药后有干咳、下肢水肿等副作用表现的患者进行中医药治疗，可以改善症状、稳定血压、提高患者生活质量。
一、高血压分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
（一）目标。充分发挥“三师共同服务”作用，指导患者早期预防、合理就医和规范采用中医药疗法。充分发挥中医药特色优势，提高血压达标率，降低心脑血管疾病等并发症的发病率及死亡率。
（二）路径（如下图）。
（三）双向转诊标准。
1.上转至二级及以上中医类医院的标准。
如有以下情况之一：
（1）经规律的治疗性生活方式改变及中医综合治疗干预3个月后血压仍为正常高值（130-139/85-89mmHg）的高危人群。
（2）基层医疗卫生机构不能提供高血压中医辨证治疗或中药饮片服务时。
（3）经中医药综合治疗2～3个月之后，血压未达标或症状未改善者。
其他上转标准同附件2。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准。
诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。
二、高血压患者的筛查、诊断与评估
（一）高血压筛查。同附件2。
（二）高血压诊断与评估。
发挥中医证候辨识作用。遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，依据国家中医药管理局医政司发布的《眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案》，把握高血压基本病机进行中医辨证。
其他同附件2。
三、高血压患者的治疗
高血压治疗的目的是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。
（一）治疗目标。同附件2。
（二）中医健康管理。
1.健康体检。
（1）中医健康状态评估，体质辨识或辨证。
（2）理化检查：测量血脂、空腹血糖，检测血常规、尿常规，进行心电图、肾功能检查等项目。
（3）管理对象每年进行一次体检。
2.行为干预。
（1）辨证施膳：根据患者的证候分型、体质辨识和食物性味归经等综合判断结果给予膳食指导，同时指导管理对象控制脂肪和盐分摄入。
（2）运动调养：为管理对象个体化选择恰当的运动方式(慢跑、快走、散步、导引、太极拳、八段锦、五禽戏、六字诀等)、运动量、运动时间和频度。
（3）情志调理：为患者辨证选择不同的音乐和娱乐活动等，调畅情志，愉悦心情。
（4）戒烟限酒。
（三）中医药治疗。根据具体病情，参照国家中医药管理局医政司发布的《眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案》，合理应用中医药疗法。
（四）其他降压药物治疗。同附件2。
（五）合并危险因素的控制。同附件2。
四、高血压患者的管理
（一）高血压分层分级管理内容。按照一级管理的低危患者，每3个月进行一次中医辨证；按照二级管理的中危患者，每2个月进行一次中医辨证；按照三级管理的高危患者，至少每个月进行一次中医辨证。
其他同附件2。
（二）高血压管理级别与调整。同附件2。
（三）高血压自我管理。自我管理小组管理增加中医指标：高血压中医药防治知识的知晓率。
其他同附件2。
（四）患者并发症及合并疾病的检查。监测项目中，中医辨证的频率为每2月一次，且每年必须至少有2次中医辨证在二级及以上中医类医院进行。其他同附件2。
附件6
糖尿病分级诊疗服务中医技术方案
糖尿病属中医“消渴病”范畴，中医药在糖尿病防治方面积累了丰富经验。发挥中医“治未病”的作用，可对糖尿病高危人群和前期人群进行调理；对初诊为糖尿病的患者、服用降糖药后血糖等理化指标和临床症状未改善的患者、出现并发症/合并症的患者、有意愿减少降糖药/合并用药用量的患者进行中医药治疗，可以改善症状、降低血糖、提高患者生活质量。
一、糖尿病分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准
（一）目标。充分发挥“三师共同服务”作用，指导患者早期预防、合理就医和规范采用中医药疗法。发挥中医药在糖尿病“三级预防”、健康管理等方面的作用，使糖尿病人血糖控制达标，糖尿病并发症延缓或逆转，降低糖尿病发病率、糖尿病并发症发生率、疾病致残和致死率。
（二）路径（如下图）。
（三）双向转诊标准。
1.上转至二级及以上中医类医院的标准。
如有以下情况之一：
（1）基层医疗卫生机构不能提供糖尿病中医辨证治疗或中药饮片服务时。
（2）经中医药综合治疗2周之后，血糖未达到“满意”控制目标或症状未改善者。
（3）其他上转标准同附件3。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准。经中医药治疗，血糖达到“满意”控制目标或症状改善，已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。
其他下转标准同附件3。
二、糖尿病患者筛查、诊断与评估
（一）糖尿病筛查。同附件3。
（二）糖尿病高危人群。同附件3。
（三）糖尿病诊断。由二级及以上中医类医院专科医生确诊，对不能确诊者提出进一步诊查建议。
经培训考核合格的社区全科医生具备糖尿病诊疗资质，可在医疗机构根据患者检查结果做出诊断，诊断有困难者，应及时转至二级及以上中医类医院。
其他见附件3。
（四）糖尿病患者初次评估。
发挥中医证候辨识作用。遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集。
其他同附件3。
三、糖尿病患者的治疗
（一）治疗目标。综合患者“四诊”信息，确定个体化的综合治疗目标。帮助患者制定饮食、运动和心理调整方案。肥胖者确定减轻体重的目标。建议患者戒烟、限酒，并戒除不良生活习惯如饮食过甜过咸、喜静少动、熬夜等。
其他见附件3。
（二）中医健康管理。
1.健康体检。
（1）中医健康状态评估：体质辨识或辨证。
（2）理化检查：身高、体重、BMI、腰围、臀围、血压、血脂、血糖（空腹、餐后，必要时测多点血糖或动态血糖监测）、糖化血红蛋白、肝肾功能、尿常规、尿微量白蛋白和尿肌酐、心电图、视力和眼底检查、足部检查、颈动脉超声、双下肢动脉超声等。
（3）建议管理对象每年体检一次。
2.行为干预。
（1）辨证施膳。根据患者中医辨证或体质辨识和食物性味归经给予膳食指导，同时，指导患者控制总热量的摄入、脂肪摄入和含糖、盐量高的食物摄入量。
（2）运动调养。为管理对象个体化选择恰当的运动方式(慢跑、快走、散步、导引、太极拳、八段锦、五禽戏、六字诀等)、运动量、运动时间和频度。
（3）情志调理。为患者辨证选择不同的音乐和娱乐活动等，调畅情志，愉悦心情。
（4）戒烟限酒。
（三）中医药治疗。根据患者的具体病情，参照中华中医药学会2007年发布的《糖尿病中医防治指南》（ZYYXH/T3.1—3.15—2007）合理处方用药，并合理选择非药物疗法。个体化治疗方案制定以方便、可及、适用、价廉效优为主要原则，结合社区的实际情况，充分考虑治疗方案对患者的便利性和可操作性，有利于患者依从性的提高及社区日常管理的可持续性。
其他治疗见附件3。
四、糖尿病患者的管理
（一）患者分类管理标准。同附件3。
（二）患者分类管理方式与内容。在患者随访管理中增加中医辨证，常规管理为每2月1次，强化管理为每月1次。
其他同附件3。
（三）患者自我管理。
自我管理小组管理指标增加中医指标：糖尿病中医药防治知识知晓率。
其他见附件3。
（四）糖尿病患者并发症及合并疾病的中医检查。在监测项目中，中医辨证的监测频率为每2月一次，且每年必须至少有2次中医辨证在二级及以上中医类医院进行；症状积分的监测频率为每月一次，可在所有医疗机构进行。其他同附件3。
附件7
高血压专科医生库
医院名称 医生姓名 固定电话 手机 职称 简介 出诊情况
区人民医院 贾楠 83982222-32170 13922811676 副主任医师 留日博士，上海交通大学硕士生导师，中国医师协会高血压专业委员会青年常务委员，中国高血压联盟理事，中国医疗保健国际交流促进会高血压专业委员会委员，中国老年医学会血管专家委员会委员。主持省部级课题3项，市级课题2项，厅级课题1项。已经发表SCI收录英文论文37篇。擅长难治性高血压、冠心病、心衰、周围血管病诊治。 门诊、住院
区人民医院 黄建平 83982222-32170 13602601211 主任医师 高血压。 门诊、住院
区人民医院 杨冀衡 83982222-32170 13502839651 主任医师 擅长高血压的病因诊断及难治性高血压的诊治。 门诊、住院
区人民医院 张新霞 83982222-32170 13688808970 主任医师 广东省高血压学组成员，从医二十多年，一直从事心血管疾病的内科诊疗，有丰富的临床经验，擅长高血压患者的综合防治，包括血压控制，危险因素的干预、并发症的预防及高血压患者的心脏康复。 门诊、住院
区人民医院 张东辉 83982222-32170 13828791552 主任医师 对高血压有深入研究，擅长疑难高血压诊治，继发性高血压的鉴别，原发性高血压的预防控制，高血压并发症的预防和处理，各种高血压危重症和高血压危象的抢救。 门诊、住院
区人民医院 程开诚 83982222-32170 13751039729 副主任医师 擅长心律失常诊断及治疗，包括快速性心律失常射频频治疗、缓慢性心律失常起搏治疗等。 门诊、住院
区人民医院 张焕基 83982222-32170 13688808979 副主任医师 心脏介入治疗，疑难重症，高血压，冠心病，心律失常治疗。 门诊、住院
区人民医院 闵敏 83982222-32170 15986686035 副主任医师 高血压、心力衰竭、外周血管疾病。 门诊、住院
区人民医院 吴奋生 83982222-32170 13688847474 主治医师 擅长于高血压病，冠心病，心力衰竭，心肌病，心律失常的诊治。 门诊、住院
区人民医院 邱艳霞 83982222-32170 13923769667 主治医师 擅长疑难高血压诊治、继发性高血压的鉴别；擅长周围动脉硬化防治、冠心病防治、心力衰竭的治疗。 门诊、住院
区中医院 王健 83548799 15013872538 主任医师 中西医结合治疗心血管内科疾病（高血压、冠心病、心律失常、病毒性心肌炎、心功能不全等），在代谢综合征、女性更前期心律失常的中医治疗方面颇具心得。 门诊
区中医院 唐新征 83548572 15818567961 副主任医师 中医、中西医结合治疗心血管内科疾病（冠心病、高血压、心律失常、高脂血症、病毒性心肌炎、心肌病等）及老年病，尤其在心血管危重症治疗方面具有丰富的临床经验。 门诊、住院
区中医院 姚灿坤 83548572 13751040235 副主任医师 中西医结合治疗心血管内科疾病（冠心病、心功能不全、心律失常、高脂血症、高血压病等），在心血管疾病康复治疗方面积累了丰富的经验。 门诊、住院
区中医院 林华 83548572 13923470926 主治医师 中西医结合治疗心血管内科疾病（高血压、心律失常、心功能不全、心肌病等），尤其在心血管疾病介入治疗及心血管危重症急救方面具有一定经验。 门诊、住院
区妇幼保健院 罗明 83823120 13603085221 副主任医师 擅长高血压及冠心病的诊治。 门诊
区第二人民医院 杨泽民 83110237-3638 13510855359 主任医师 对冠心病、高血压及其相关的心脑血管疾病、糖尿病、代谢综合症、高脂血症的诊断治疗有较高的造诣。对严重心律失常的药物/除颤、起搏治疗，心脏骤停、顽固性心力衰竭、心源性休克心肌梗塞的介入溶栓的抢救治疗以及风心病、肺心病、甲亢性心脏病、心肌炎、心肌病的诊断治疗有独特专长。 门诊、住院
区第二人民医院 陈智凡 83110237-1303 15816860279 主任医师 特别擅长于高血压、冠心病、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病、肺心病、胸腔积液等疾病的诊治。曾在国家级、省级期刊上发表等论文二十多篇。 门诊、住院
区第二人民医院 郑琳 83110237-1650 13603086536 副主任医师 冠心病， 高血压病， 心律失常， 心功能衰竭等的诊断、抢救治疗，慢性缺血性心、脑血管疾病的体外反搏治疗、康复、预防及不良生活方式的干预指导。 门诊
区第二人民医院 邝伟文 83110237-2288 13724331986 副主任医师 有深厚的中医和西医理论基础知识，从事中医温病、中医杂病及西医心血管内科临床工作十多年，善于应用中西医不同方法诊断和治疗心血管病及各种内科疑难病症，具有丰富的临床经验。 门诊
区慢性病防治院 张雪姣 83165741 13510570206 副主任医师 高血压、冠心病等常见心血管疾病的诊疗。 门诊
附件8
糖尿病专科医生库
医院名称 医生姓名 固定电话 手机 职称 简介 出诊情况
区人民医院 陆泽元 83982222-31870 13688806819 主任医师 糖尿病及并发症诊治。 门诊、住院
区人民医院 赖丽萍 83982222-31870 13688806843 主任医师 糖尿病及并发症诊治、妊娠糖尿病诊治 门诊、住院
区人民医院 柳岚 83982222-31870 13823179153 主任医师 糖尿病及其并发症的诊治，暴发性1型糖尿病的诊治。 门诊、住院
区人民医院 闫晓洁 83982222-31870 13602521556 副主任医师 糖尿病肾病诊治。 门诊、住院
区中医院 刘学耀 83548799 13066850361 主任医师 中医、中西医结合治疗泌尿系统及内分泌系统疾病（糖尿病、甲亢、急慢性肾小球肾炎、尿毒症、尿路感染、泌尿系统结石等）。 门诊
区中医院 李培 83548556 13714053014 副主任医师 中西医结合诊治内分泌系统疾病（糖尿病、高尿酸血症、肥胖、代谢综合征、甲状腺疾病等）。 门诊
区中医院 吴学敏 83548542 13530309708 主治医师 运用中西医结合诊治内分泌系统疾病（糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病、痛风等），尤其是在糖尿病的中医治疗方面积累了较丰富的经验。 门诊
区妇幼保健院 吴芝勋 83823120 13310835360 副主任医师 擅长糖尿病、甲状腺疾病的诊治。 门诊
区妇幼保健院 姚涛 83839526 13715235972 副主任医师 擅长妊娠期甲状腺疾病、糖尿病的诊治、孕期营养及糖尿病营养指导工作。 门诊
区第二人民医院 郝云玲 83110237-1661 13670249910 副主任医师 长期从事内分泌临床和科研工作，对糖尿病预防、强化血糖控制、糖尿病慢性并发症的早期诊断和治疗有丰富的临床经验和独到见解。擅长糖尿病及其并发症、糖尿病性高血压、甲亢、高脂血症、骨质疏松、痛风、肥胖等的诊断治疗，临床经验丰富。 门诊
附件9
区分级诊疗推进办公室架构
主 任：全晓明
副主任：吴炫桢、张永霞
成 员：刘添发、冯石金、田华伟、杨铁城、程宇星、周晓梅、张烨、李志勇、杨维、赵蓉、黄莺子、张海燕、冯权新
具体联系人：冯权新
附件10
高血压、糖尿病质控小组架构
组 长：赵蓉
副组长：谢延
成 员：阎德文、曲环、贾楠、陆泽元、张海燕、冯权新、陈媛梅、霍敏俐、李明、杨芬、任南征、徐甫、杨长贵、吴俊贤、张瑞倚、邓晓燕、郭东峰、张雪姣、莫绮华、孙风芹、孙虹、黄仕青、阮玉冰
具体联系人：张雪姣
附件11
高血压防治学科联盟成员名单
主 任：贾楠
顾 问：曲环、周炯峰、张忠
成 员：包括唐新征、罗明、陈智凡、杨泽民、张雪姣及辖区医疗机构相关科室的全部医生
附件12
糖尿病防治学科联盟成员名单
主 任：陆泽元
顾 问：阎德文、张帆、赵恒侠
成 员：包括唐新征、姚涛、郝云玲及辖区医疗机构相关科室的全部医生
附件13
全科医学科联系方式
医院名称 科室名称 挂靠科室 负责人姓名 办公电话 手机
区人民医院 全科医学科 社管中心 杨长贵 83922262 13688806972
区中医院 全科医学科 公卫管理部 吴俊贤 83548505 13826506468
区妇幼保健院 全科医学科 公共卫生服务部 张瑞倚 23947202 13927472472
区第二人民医院 全科医学科 社康办 邓晓燕 83115720 13902445688
区慢性病防治院 全科医学科 社管中心 郭东峰 83405315 13828716321
附件14
高血压、糖尿病住院病房联系方式
医院名称 病种 地址 联系电话 科室负责人 手机
区人民医院 高血压 住院部21楼 83982222-32160 贾楠 13922811676
糖尿病 住院部18楼 83982222转31860 陆泽元 13688806819
区中医院 高血压 住院部15楼 83548572 唐新征 15818567961
糖尿病 住院部15楼 83548572 唐新征 15818567961
区第二
人民医院 高血压 住院部 6楼 83110237-1303 杨泽民 13510855359
糖尿病 住院部 7楼 83617721 郝云玲 13670249910
附件15
社区健康服务中心一览表（不含装修停业）
序号 举办单位 社康名称 地址 联系电话
1 区人民医院 八卦岭 福田区八卦路56号 25920333
2 笔架山 福田区黄木岗北综合楼南座二层一号 88296122
3 碧海云天 福田区碧海云天花园二期15栋西边一至二层 86200831
4 翠海 香蜜湖街道侨香路翠海花园裙楼13号 82851481
5 东园 南园街道东园路巴登街滨江3号楼1号铺位 82242193
6 福田 福宁居102、103、104福宁居1层仓库 22203972
7 黄木岗 红荔西路401号七支队住宅区商铺9-11号 82906266
8 锦龙 爱华路37号一楼 83626520
9 荔村 振兴路桑达小区405栋102室 83240973
10 南天 上步路百花大厦裙楼1楼 83270679
11 侨香村 福田区侨香路侨香村2008号 23823340
12 通新岭 福田区上步中路通新岭4栋1楼 82094929
13 熙园 福田区香蜜湖路熙园商业中心113号首层商铺 82890310
14 下沙 福田区福荣路68-5 83868571
15 香蜜二村 福田区香梅路口香蜜二村1栋连廊29号 83912015
16 园西 华发南路35号中电宿舍5栋1楼 83633734
17 福南 福田区福华路7号财税大楼1-2层 82500433
18 农园 福田区农轩路与红荔路交汇处天御香山6号楼01层 23483250
19 竹林 福田区竹子林金众小区35栋2楼3楼西 83705070
18 区中医院 福中 福中一路中银花园南商阁一楼1002号 83514753
19 景华 莲花街道莲花西路中导大厦一楼B、C商铺 83061767
20 景蜜 福田区景蜜村多层停车库旁 83932261
21 景新 景新花园景龙大厦首层7-10 83939154
22 莲花北 莲花北村68幢首层西,莲花北村30栋117-120门店 83063938
23 莲花二村 福田区莲花二村39栋底层1号 83261262
24 特发 福田区侨香路特发小区16栋2号 83193896
25 天安 福田区天安数码城公寓H7、8栋首层 83408112
26 雨田 莲花街道莲花路雨田村雨莲阁一层7、8号商铺 83076399
27 区妇保院 滨河 汇港名苑南区1层A001-002 83954904
28 赤尾 福田区华强南路御景华城32＃号铺 82515297
29 福保 福田保税区京隆苑D-E-G栋裙楼7A商铺 83556439
30 福民 福民大厦裙楼一层商场102号 83552785
31 福山 福田区皇洲花园皇辉阁1E、1F 82990058
32 海滨 金田南路2006号海滨广场福华阁一楼 88305908
33 皇岗 福田区皇岗村皇岗广场上围一村18号首层 83836123
34 水围 福田区水围村122号 23975703
35 圩镇 福南路福滨苑裙楼二楼东侧 82869019
36 文山 福田区彩田路岗厦东统建楼7栋101 88367279
37 渔农 渔农村名津广场商业1楼110-01号铺 83832518
38
区慢病院 金碧 福田区下沙村五纺一号 83406075
39 明月 福田区石厦北路雅云轩01、02号铺 82985001
40 沙尾 福田区沙尾东村298号顺景楼 83405561
41 沙嘴 深圳市福田区金地工业区148栋一、二层 83876292
42 泰源 福田区泰然四路泰然工业区211栋6号 61319200
43 新港 沙头街道建鑫苑AB栋新新家园13号铺 83451735
44 新华 福田区新洲三路蜜园裙楼16-20号 82762494
45 新沙 福田区滨河大道9000号嘉洲华苑裙楼102一层西 83710553
46 新洲 福田区新洲南路西侧新南苑小区裙楼一、二层 23942940
47 益田 福田区益田村中心广场康乐中心一、二楼 83805116
48 区二院 翰岭 彩田北路翰岭院13-15栋28号 88395842
49 龙尾 福田区下梅林梅亭路2——7、8号 83112514
50 梅河 梅林二村市场A28号 83312340
51 梅山 福田区下梅林梅山苑梅山街50号 83539499
52 梅亭 梅华绅宝花园裙楼C2、C3、D1 83143717
53 上梅林 福田区梅村路13号 83107446
54 下梅林 福田区下梅林裕林花园1栋A座 83310103
55 新阁 林园东路32号华天公寓C座首层4-12号铺 83112330
56 新兴 梅兴苑4栋商铺15号 83101509
57 园岭 福田区园岭东路7号园东花园1幢1层 25889528
58 孖岭 福田区梅林路40号民生银行宿舍楼首层 83116784
59 市二院 梅林一村 福田区梅林一村活动中心一层106号 83531012
60 市中医院 保税区 福田区保税区福源花园一期A3栋 83597981
61 华强南 福田区福华路1号门诊三楼 88359666-2439
62 金地海景 福田区新洲南路金地海景花园21栋202室 83308165
63 下步庙 福田区下步庙南区47栋一楼 83650159
64 中航集团 中航 福田区振华路中航公寓大厦北1至3层 83217018
65 建业集团 竹园 福田区竹子林建业小区20栋1楼 83702162
66 农科集团 农科 福田区竹子林泽田路龙溪花园T3栋 83703709
67 景田医院 景田 红荔四路景田南四街18号 82924094
68 景狮 福田区商报西路10号 83924680
69 中山泌尿外科医院 深安 福田区福华3路皇岗东山岭 83830883
70 竹盛 福田区竹子林竹盛花园10栋1楼 83159709
71 流花医院 鹏盛 八卦岭工业区615栋一层 82415308
